Richiesta di autorizzazione generale

Al MINISTERO DELLO SVILUPPO ECONOMICO
ISPETTORATO TERRITORIALE TOSCANA
Via Pellicceria, 3 - 50123 FIRENZE

Richiesta per il conseguimento dell'autorizzazione generale
(Art. 104 D. Lgs 259/03)

Il/la sottoscritto/a:

* Cognome
* Nome
* Luogo di nascita
* Data di nascita
* Residenza
* CAP
* Piazza/Via/Nc
Telefono / Fax
(+) Codice Fiscale		(+) campo riservato ai rappresentanti legali di Enti, Società, Associazioni, ecc.

ai fini del conseguimento dell'autorizzazione generale, DICHIARA:

di essere in possesso della patente di operatore della stazione di radioamatore numero conseguita il
di aver acquisito il nominativo ai sensi dell'art. 139 del codice delle comunicazioni elettroniche;
di voler installare ed esercire:

una stazione di radioamatore (Si, No) ;
una stazione ripetrice analogica o numerica, un impianto automatico di ricezione, memorizzazione, ritrasmissione o instradamento di messaggi (Si, No) ;
un impianto destinato ad uso collettivo (Si, No) ;
una stazione radioelettrica (specificare la tipologia) ;

di voler espletare l'attività di telecomunicazioni di cui sopra fino al 31 dicembre (massimo 10 anni compreso l'anno o la frazione di anno iniziale ;
di possedere i prescritti requisiti di cui all'art. 137 del Codice delle comunicazioni elettroniche;
che la stazione è ubicata ;

SI IMPEGNA

a comunicare tempestivamente ogni modifica della presente dichiarazione;

a rispettare ogni norma in materia di sicurezza, di protezione ambientale, di salute pubblica ed urbanistica;

a versare il prescritto contributo annuo;

in caso di rinnovo, a presentare la relativa dichiarazione nel termine di cui all'art. 107 del Codice delle comunicazioni elettroniche;

Allega alla presente dichiarazione i seguenti documenti:
- attestazione di versamento del contributo relativo al primo anno o frazione di anno dal quale decorre l'autorizzazione generale;
- la copia della patente di operatore;
- la comunicazione relativa all'acquisizione del nominativo;
- la dichiarazione di consenso e responsabilità per i minorenni non emancipati.

Data .................................... Firma ...................................................................

* INFORMATIVA AI SENSI DELL'ART. 13 D.lgs. 30 giugno 2003, n. 196

Ai sensi dell'art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 "Codice in materia di protezione di dati personali", desideriamo informarLa che i dati personali sopra rappresentati in corrispondenza della voce contrassegnata con asterisco saranno trattati per le finalità strettamente necessarie e connesse all'ottenimento del titolo abilitativo citato in premessa. In assenza, anche parziale, di tali dati non è possibile dar corso alla Sua richiesta.